Asuhan Keperawatan Menurut Gordon

Asuhan Keperawatan Menurut Gordon 

Asuhan Keperawatan

Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional menurut Gordon :

a.      Pola persepsi sehat - Penatalaksanaan sehat

Orang tua biasanya menganggap sebagai penyakit serius karena muncul sesak nafas yang mengganggu aktifitas.

b.      Pola Metabolik Nutrisi

Dapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen jaringan gastrointestinal. Anak biasanya mengeluh badannya lemah karena penurunan asupan nutrisi, terjadi penurunan berat badan.

c.       Pola Eliminasi

Anak dengan asma jarang terjadi gangguan eliminasi BAK maupun BAB.

d.      Pola tidur – Istirahat

Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur jarena sesak nafas. Penampilan anak terlihat lemah, sering menguap, mata merah, anak juga sering menangis pada malam hari karena ketidaknyamanan tersebut.

e.       Pola aktivitas – Latihan

Anak tampak turun aktifitas dan latihannya sebagai dampak kelemahan fisik. Anak tampak lebih banyak minta digendong orangtuanya atau bedrest.

f.       Pola kognitif – Persepsi

Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak. Pada saat dirawat anak tampak bingung kalau ditanya tenteng hal-hal baru disampaikan.

g.      Pola persepsidiri – Konsep diri

Tampak gambaran orang tua terhadap anak diam kurang bersahabat, tidak suka bermain, ketakutan terhadap orang lain meningkat.

h.      Pola peran – Hubungan

Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan selalu bersama dengan orang terdekat (orang tua).

i.        Pola seksualitas – Reproduktif

Pada kondisi sakit daan anak kecil masih sulit terkaji.

j.        Pola toleransi stress – Koping

Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah anak sering menangis.

k.      Pola nilai – Keyakinan

Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk mendapat sumber kesembuhan dari Allah SWT.

Pemeriksaan Fisik

1.      Status penampilan kesehatan : Lemah

2.      Tingkat kesadaran kesehatan : komposmentis atau apatis

3.      Tanda – tanda vital

a.       Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi

b.      Frekuensi pernafasan :

Takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot bantu pernafasan.

c.       Suhu tubuh

Suhu tubuh pasien dengan asma biasanya masih dalam batas normal 36-37⁰C.

4.      Berat badan dan tinggi badan

Kecendrungan berat badan anak mengalami penurunan.

5.      Integument

Kulit :     1. Warna : pucat sampai sianosis

            2. Suhu : pada hipertermi kulit teraba panas akan tetapi setelah hipertermi teratasi kulit anak akan teraba dingin.

6.      Kepala dan mata

Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada : torax dan paru–paru.

a.    Inspeksi : frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain : takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal.

b.      Palpasi : adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vocal fremitus pada daerah yeng terkena.

c.       Perkusi : Pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani (terisi udara) resonansi.

d.      Auskultasi : Suara pernafasan yang meningkat intensitasnya :

-          Suara mengi (whezing)

-          Suara pernafasan tambahan ronkhi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis member ambaran bervariasi :

-          Bercak konsolidasi pada bronkus.

Analisa Data

DO / DS	Diagnosa Keperawatan
DO : -          Pernafasan cepat dan dangkal (RR >35 kali permenit) -          Bunyi nafas wheezing, ronki basah, terdapat retraksi dada dan penggunaan otot bantu pernafasan. -          Batuk biasanya produktif dengan produksi sputum yang cukup banyak. DS : -          Pasien mengeluh sesak nafas	Bersihan jalan nafas tidak efektif Berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum
DO : -          Penurunan CO2 -          Takikardi -          Kelelahan -          Warna kulit abnormal (pucat) -          Nafas cuping hidung DS : -          Anak mengeluh sesak nafas	Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan ventilasi pasien yang abnormal
DO : -          Dispnea, sianosis -          Takipnea dan takikardi -          Gelisah atau perubahan mental -          Kelemahan fisik -          Dapat juga terjadi penurunan kesadaran -          Nilai AGD menunjukan peningkatan PCO2 (N : 35-45 MmHg, sedangkan pada kondisi asidosis dapat menjadi 70 MmHg) dan penurunan PH (N : 7,35-7,45 kalau asidosis 7,25 MmHg) DS : -	Gangguan perfusi jaringan Berhubungan dengan Penurunan oksigen darah
DO : -          pertanyaan berulang-ulang -          pasien tidak bisa tidur, istirahat DS : -          keluarga mengatakan takut -          keluarga merasa cemas	Cemas Berhubungan dengan Tindakan inpasif
DO : -          Laporan verbal kelemahan, keletihan -          Pasien tampak lemah, sat dicoba untuk bangun pasien mengeluh tidak kuat. -          Nadi teraba lemah dan cepat dengan frekuensi >100 kali permenit DS : -          Pasien mengatakan lelah dan letih	Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Diagnosa keperawatan	Tujuan	KH
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Peningkatan produksi sputum		1.   Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi napas bersih 2.   Menumjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas. Mis : batuk efektif dan mengeluarkan secret.

Intervensi

Rasional

1.      Kaji fekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada. 2.      Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara. 3.      Bantu pasien latihan nafas dan batuk secara efektif. 4.      Saction sesuai indikasi 5.      Lakukan fisioterapi dada.

1.      Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris terjadi karena peningkatan tekanan dalam paru dan penyempitan bronkus. Semakin sempit dan tinggi tekanan semakin meningkat frekuwensi pernafasan. 2.      Suara mengi mengindikasikan terdapatnya penyempitan bronkus atau sputum. Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. 3.      Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih kecil. Batuk secara efektif mempermudah pengeluaran dahak dan mengurangi tingkat kelelahan akibat batuk. 4.      Mengeluarkan sputum secara mekanik dan mencegah obstruksi jalan nafas. 5.      Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada supaya sputum mudah bergerak keluar.

Diagnosa Keperawatan	Tujuan	KH
2.      Gangguan pertukaran gas b.d  ventilasi pasien yang abnormal	Setelah dilakukan perawatan selama …x24 jam mempertahankan pertukaran gas yang normal selama dalam perawatan.	1.   anak tidak mengeluh sesak napas 2.   nafas 60 x/mnt 3.   tidak sianosis. 4.   Menumjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan AGD dalam batas normal.

Intervensi

Rasional

1.      Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidakmampuan bicara. 2.      Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. 3.      Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan bila diindikasikan 4.      Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan bunyi tambahan.

1.      Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit. 2.      Keabu-abuan dan diagnosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksia. 3.      Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumbur utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil. Penghisapan dilakukan bila batuk tidak efektif. 4.      Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya secret.

Diagnosa Keperawatan	Tujuan	KH
3.      Gangguan perfusi jaringan b.d Penurunan oksigen darah		1.   Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat sesuai dengan kebiasaan individu seperti kebiasaan makan, tanda-tanda vital yang pasti, kehangatan, tekanan nadi perifer, keseimbangan intake dan output.

Intervensi

Rasional

1.      Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernafas. 2.      Observasi warna kulit, catat adanya sianosis pada kulit, kuku dan jarinan sentral. 3.      Kaji status mental dan penurunan kesadaran.

1.      Distres pernafasan yang dibuktikan dengan dispnea dan takipnea sebagai indikasi penurunan kemampuan menyediakan oksigen bagi jaringan. 2.      Sianosis kuku menunjukan vasokonstriksi. Sedangkan sianosis daun telinga, membrane mukosa dan kulit disekitar mulut (membrane hangat) menunjykan hipoksemia sistemik. 3.      Gelisah, mudah tersinggung, bingung dan somnolen sebagai petunjuk hipoksemia atau penurunan oksigenasi serebral.

Dianosa Keperawatan	Tujuan	KH
4.      Cemas b.d Tindakan inpasif	Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam, klien mampu beradaptasi	Mau menerima  tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel

Intervensi	Rasional
1.      Libatkan keluarga dalam melakukan  tindakan perawatan 2.      Hindari persepsi yang salah pada perawat dan RS 3.      Berikan pujian jika klien mau diberikan tindakan perawatan dan pengobatan 4.      Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal (sentuhan, belaian dll) 5.       Berikan mainan sebagai rangsang sensori anak	1.      Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga 2.      mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS 3.      menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya 4.      Kasih sayang serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa aman pada klien.

SEMOGA BERMANFAAT.